• Malaria
  • Fiebre Amarilla

Malaria

Introducción: También conocida como Paludismo es, en la actualidad, junto a la infección por VIH, el mayor problema sanitario con que se enfrentan los países en vías de desarrollo, principalmente la mayoría de los que forman el continente africano, aunque también existe endemicidad en gran parte de Asia, América Central y del Sur y algunas islas del Pacífico, alcanzando a más de 100 países que reciben cada año la visita de, aproximadamente, 125 millones de personas.

Unos 2.100 millones de personas habitan en zonas palúdicas y se estima que anualmente se producen entre 200 y 300 millones de casos, de los cuales alrededor de dos millones, mueren. Estos datos nos dan una idea de la magnitud que alcanza esta enfermedad.

Aproximadamente unos 10.000 viajeros suelen contraer Malaria cada año, lo que supone la primera causa infecciosa de complicaciones graves y muerte para los viajeros internacionales.

Endemicidad de la Malaria en el mundo

Transmisión: A través de la picadura del mosquito Anopheles hembra (infectado por una de las cuatro especies parasitarias), que suele hacerlo entre el anochecer y el alba. Otros tipos de transmisión, muy poco frecuentes, son por transfusión de sangre, punción con material contaminado, transplante de órganos y congénita de la madre al feto; a estas últimas formas se le denomina “Paludismo inducido”.

Deben darse unas condiciones para que el mosquito sobreviva y transmita la enfermedad, como que la temperatura media nocturna no sea inferior a 20º ni superior a 27 º, épocas de lluvia con humedades superiores al 52 % y zonas por debajo de 1500 m de altitud.

Especies parasitarias:

P. Falciparum: Especie más peligrosa, presente en casi todas las zonas palúdicas pero con predominio en África. Es la causante del 40-60 % de los casos totales, de los que entre el 5 y el 15 % pueden ser muy graves, produciendo el fallecimiento de entre el 0,5 y el 1,5 % de los casos. Es la única especie mortal.

P.malariae: Se distribuye de la misma forma que el P. Falciparum, pero es menos frecuente. También se le llama “Malaria benigna” por no revestir la gravedad del falciparum y el vivax.

P. Vivax: Suele darse, sobre todo, en América central y del Sur y en el Subcontinente Indio. Es el responsable de entre el 30 y el 40 % de los casos totales y es menos grave que el P. Falciparum, aunque debido a que puede permanecer inactivo en el hígado durante meses, puede dar lugar a recaídas, lo que se conoce como malaria recurrente

P. Ovale: Suele darse en África y en menor medida en Indonesia, Filipinas y Papúa-Nueva guinea. Puede cursar como el vivax, produciendo malaria recurrente.

Clínica:

  • Cefaleas, Artralgias, Mialgias, Vómitos, Tos, Náuseas, Diarreas, Dolor abdominal.

Cuando se produce Malaria cerebral por P. Falciparum puede producirse:

  • Confusión, Meningismo, Delirio, Coma, Muerte.

Los colectivos en los que la enfermedad puede ser más grave son los siguientes:

  • Niños menores de 5 años.
  • Personas no residentes en zonas palúdicas en el último año.
  • Viajeros.
  • Embarazadas.
  • Ancianos.

Diagnóstico:

Se realiza por gota gruesa y frotis de sangre, con el fin de identificar los parásitos. En el caso de no encontrarlos en un primer frotis, se deben tomar muestras cada 6-12 horas y continuar analizándolas. En el hemograma suele haber anemia, leucopenia o leucocitosis, pero no eosinofilia.

Medidas antimosquitos:

  • Utilización de repelentes en las partes del cuerpo desprovistas de ropa.
  • Vestir con colores claros.
  • Usar insecticidas en los interiores.
  • Usar mosquiteras para dormir, a poder ser, impregnadas con repelentes y comprobando que no estén rotas.
  • No se ha demostrado que sean prácticas seguras la utilización de aparatos con ultrasonidos, como la ingesta de ajo, de vitamina B1 o los baños de aceite.

Quimioprofilaxis:

Al no disponer, en la actualidad, de una vacuna eficaz contra la enfermedad, a la utilización de las medidas antimosquitos anteriormente descritas, se hace necesaria, en la mayoría de las ocasiones, la toma de determinados medicamentos antes, durante y después de un viaje el cual suponga un riesgo de que el viajero contraiga la enfermedad. Así, y dependiendo de la zona a visitar, nos encontramos con distintas pautas, según la OMS:

  • Tipo I: El riesgo de transmisión es muy bajo, por lo que sólo se recomiendan medidas antimosquitos.
  • Tipo II: En zonas donde sólo existe transmisión del P. vivax o del P. falciparum resistente a la Cloroquina, en cuyo caso además de las medidas antimosquitos se recomienda profilaxis con Cloroquina.
  • Tipo III: Donde hay riesgo de transmisión de P. vivax y P. falciparum y se han detectado resistencias a la Cloroquina, en cuyo caso, además de las medidas antimosquitos, debe realizarse quimioprofilaxis con Cloroquina+Proguanil.
  • Tipo IV: Donde hay alto riesgo de transmisión por P. falciparum unido a alta resistencia a medicamentos, incluso a la Mefloquina (Camboya, Myanmar y Tailandia), por lo que además de las medidas antimosquitos, la quimioprofilaxis se realizará con Mefloquina o Doxiciclina o Atovaquona/Proguanil.

Zonas de Endemicidad de la Malaria donde se han descrito resistencias a la Mefloquina

Medicamentos más frecuentes y forma de tomarlos:

Cloroquina: 300 mg. de Cloroquina base una vez por semana, siempre en día fijo, comenzando una semana antes del viaje, durante la estancia en zona endémica y continuando hasta cuatro semanas después de abandonarla.

Cloroquina+Proguanil: La misma dosis de Cloroquina que en la pauta anterior, añadiendo 200 mg. diarios de Proguanil comenzando con este fármaco un día antes del viaje y finalizando cuatro semanas después de abandonar la zona endémica.

Doxiciclina: 100 mgs. diarios, comenzando un día antes del viaje y finalizando cuatro semanas después de abandonar la zona endémica.

Mefloquina: 200 mgs. una vez por semana, siempre en día fijo, comenzando una semana antes del viaje y finalizando cuatro semanas después de abandonar la zona endémica.

Atovaquona/Proguanil: debe tomarse 250 mgs. de Atovaquona y 100 mgs. de Proguanil una vez al día, comenzando un día antes del viaje y finalizando siete días después de abandonar la zona endémica.

Tratamientos de reserva: Existen varios fármacos, además de los anteriormente descritos, que a dosis terapéuticas se pueden utilizar para el tratamiento de la enfermedad. Estos fármacos los deberá utilizar el viajero sólo cuando sospeche de que ha contraído la enfermedad y le sea totalmente imposible una atención médica adecuada.

En términos generales las dosis anteriormente descritas para realizar una correcta quimioprofilaxis, son referidas a viajeros que no se encuentren dentro de los siguientes colectivos:

  • Embarazada.
  • Lactantes.
  • Niños.
  • Ancianos.
  • Inmunodeprimidos.
  • Viajeros cuya estancia en zona palúdica vaya a ser superior a 6 meses.

Para estos viajeros, los profesionales sanitarios adecuarán las dosis de la manera oportuna o desaconsejarán, si ello fuera necesario, la toma de quimioprofilaxis. En ocasiones, incluso, desaconsejarán el viaje a zona endémica de Malaria, si ello le es posible al viajero.

Fiebre Amarilla

Introducción

Enfermedad vírica infecciosa aguda, que se transmite al hombre por la picadura de mosquitos del género Aedes (A. aegypti, A. africanus).

Según la OMS podemos diferenciar entre:

  • Caso sospechoso: toda persona con enfermedad caracterizada por fiebre de comienzo brusco seguida de ictericia en las dos semanas posteriores al inicio de la clínica y uno de los siguientes síntomas:
    • Sangrado por la nariz, las encías, la piel o el tracto digestivo.
    • Muerte dentro del periodo de tres semanas a partir del inicio de los síntomas.
  • Caso confirmado: todo caso sospechoso que haya sido confirmado por laboratorio o presente nexo epidemiológico con un caso confirmado por el laboratorio.
  • Brote: un brote de fiebre amarilla es la presencia de, por lo menos, un caso confirmado.

Distribución de la enfermedad:

  • África subsahariana (entre los 15º de latitud Norte y 10º de latitud Sur).
  • América del Sur (entre los 10º de latitud Norte y 10º de latitud Sur).

Existen dos ciclos de transmisión de la fiebre amarilla:

  • Ciclo selvático, en el cual el virus circula entre primates no humanos y posiblemente entre marsupiales susceptibles. El ser humano adquiere la infección al penetrar en la selva y ser picado por mosquitos infectados por el virus de la fiebre amarilla. La zonas geográfica en las que se ha comprobado la circulación del virus en este ciclo, se denominan áreas enzoóticas de fiebre amarilla.
  • Ciclo urbano, el cual se caracteriza por la circulación del virus entre seres humanos susceptibles.. El virus se transmite por la picadura del mosquito Aedes aegypti, el cual es un vector de características domésticas. Este ciclo se inicia cuando una persona que ha adquirido la infección en la selva se desplaza durante la fase de viremia hacia centros urbanos con elevada densidad de Aedes aegypti. Este vector pica a esas personas y a su vez transmite el virus a otra persona susceptible, estableciéndose de esta forma la cadena de transmisión en el medio urbano.

Clínica

El período de incubación oscila entre 3 y 6 días tras la picadura del mosquito infectado.

Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variables; desde las formas asintomáticas, pasando por modalidades leves con sintomatología inespecífica, hasta la fiebre hemorrágica clásica, de alta letalidad.

No obstante, la forma clásica se manifiesta con distintos síntomas, la mayoría de ellos de alta gravedad como:

  • Fiebre.
  • Postración.
  • Alteraciones hepáticas, renales y cardiacas.
  • Manifestaciones hemorrágicas.
  • Shock.

La evolución de la enfermedad puede incluir tres periodos:

  • Periodo de infección: Corresponde al inicio de los síntomas e incluye la fase de viremia, con un comienzo abrupto, fiebre elevada (>39ºC), escalofríos, cefalea, náuseas, mareo, malestar general y dolor muscular, especialmente en la zona lumbar. Al examen físico el paciente se encuentra febril, postrado y con congestión de las conjuntivas y la cara. A veces se observa bradicardia acompañada de fiebre (signo de Faget). En las pruebas de laboratorio durante este periodo se observa leucopenia con neutropenia relativa, aumento de las transaminasas y albuminuria. Este periodo tiene una duración aproximada de 3 a 6 días.
  • Periodo de remisión: Se establece a continuación del periodo de infección y puede durar de 2 a 48 horas. Durante este periodo los síntomas ceden y el estado general del paciente mejora. En las formas leves, el paciente inicia la fase de recuperación, que dura entre 2 y 4 semanas. En general los casos de fiebre amarilla resultan muy difíciles de diagnosticar cuando la enfermedad aún no ha progresado hacia el periodo de intoxicación.
  • Periodo de intoxicación: Se produce entre el 15 y el 25 % de los casos y consiste en la reaparición de los síntomas de forma más grave con:
    • Ictericia.
    • Dolor epigástrico.
    • Manifestaciones hemorrágicas:
      • Epistaxis (principalmente).
      • Hemorragia gingival.
      • Hematemesis.
      • Melena.
    • Oliguria, seguida de anuria, lo que indica fallo renal.

La letalidad de los casos que evolucionan al periodo de intoxicación es, aproximadamente, del 50 %.

En la fase final los pacientes presentan:

  • Hipotensión.
  • Agitación psicomotora.
  • Estupor.
  • Coma.

La muerte suele ocurrir entre el séptimo y el décimo día posteriores al inicio de los síntomas.

Diagnóstico

Es muy importante considerar que otras enfermedades febriles evolucionan con ictericia y/o manifestaciones hemorrágicas , por lo que es vital el reconocimiento de estas enfermedades para así poder realizar un correcto diagnóstico diferencial.

Los criterios de laboratorio son los siguientes:

  • Aislamiento del virus de la fiebre amarilla.
  • Presencia de IgM específica para el virus de la fiebre amarilla.
  • Aumento de, por lo menos, cuatro veces en los niveles de anticuerpos de IgG contra el virus de la fiebre amarilla (seroconversión), en muestras de suero obtenidas en las fases aguda y de convalecencia, por las pruebas de inhibición de la hemaglutinación, fijación del complemento o neutralización.
  • Lesiones histopatológicas compatibles con las de la fiebre amarilla o detección de antígenos víricos por el método inmunohistoquímico en muestras de tejido.
  • Detección por reacción en cadena de la polimerasa (RCP) de secuencias del genoma del virus en tejidos o en sangre.
  • La recolección y transporte de material deben realizarse atendiendo a los siguientes criterios:
    • La muestra de sangre se debe tomar durante los primeros cinco días de fiebre.
    • Se ha de depositar en un recipiente estéril con tapón de rosca que permita el correcto cerrado y evite el derrame del contenido.
    • Debe congelarse inmediatamente y remitir congelada al laboratorio de referencia.
    • En el recipiente debe indicarse el nombre del paciente y la fecha de la extracción.
    • El material se debe enviar al laboratorio siempre con la ficha epidemiológica correctamente completada.
  • Para efectuar el diagnóstico mediante la técnica de MAC-ELISA:
    • La muestra se debe tomar a partir del séptimo día del inicio de los síntomas.
    • Si es necesaria una segunda muestra, ésta debe tomarse a partir del decimocuarto día.
    • Después del proceso de separación de la sangre, la muestra de suero se debe acondicionar en un frasco muy bien cerrado para evitar que se derrame; de preferencia se debe congelar o al menos mantener refrigerada y luego se enviará al laboratorio.
    • En el recipiente debe indicarse el nombre del paciente y la fecha de la extracción.
    • El material se debe enviar al laboratorio siempre con la ficha epidemiológica correctamente completada.
  • Diagnóstico hispatológico. Si se produce el fallecimiento de una persona presuntamente infectada de fiebre amarilla, se debe realizar viscerotomía hepática, atendiendo a las siguientes normas:
    • Debe obtenerse una muestra de hígado que tenga, al menos, 1 centímetro cúbico.
    • Es muy aconsejable que la muestra se obtenga dentro de las primeras 8 horas que siguen a la muerte, ya que cuanto más tarde se produzca, es mayor la posibilidad de que se produzca autolisis y dificulte el trabajo del patólogo.
    • La muestra debe mantenerse en formalina al 10%, en un volumen de líquido 10 veces superior al del tamaño de la muestra obtenida.
    • La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente. Nunca deberá congelarse.

Tratamiento

  • En los casos leves debe aplicarse tratamiento sintomático. No deben emplearse salicilatos porque pueden producir hemorragias.
  • En los casos graves:
    • Mantenimiento nutricional.
    • Prevención de la hipoglucemia.
    • Succión nasogástrica para evitar la distensión gástrica y aspiración.
    • Tratamiento de la hipotensión y administración de líquidos por vía intravenosa.
    • Administración de oxígeno.
    • Corrección de la acidosis metabólica.
    • Tratamiento de la hemorragia con hemoderivados.
    • Diálisis en caso de fallo renal.
    • Tratamiento de las infecciones secundarias con antibióticos.
    • En ocasiones se ha demostrado beneficiosa la administración temprana de ribavirina.

Prevención

A) Vigilancia epidemiológica

Es fundamental el establecimiento de una amplia y correcta vigilancia epidemiológica por parte de los países afectados, en la que se pueda determinar:

  • Una detección precoz de la circulación del virus para:
    • Adoptar medidas adecuadas para prevenir nuevos casos.
    • Impedir la progresión de brotes.
    • No permitir la reurbanización de la enfermedad.
  • Intensificación de la vigilancia tanto en las áreas enzoóticas como en las no enzoóticas.
  • Los principales mecanismos empleados son:
    • Vigilancia de los casos clínicos compatibles con la forma clásica de la enfermedad, según las definiciones de casos de la OMS.
    • Puesta en práctica de la vigilancia de los síndromes febriles ictéricos. Ello incluye a todas las personas que viven en áreas enzoóticas o han viajado a ellas y que presentan una enfermedad caracterizada por fiebre e ictericia de inicio súbito.
    • Vigilancia de epizootias (aparición de la enfermedad y muerte de monos en áreas selváticas). Para ello las autoridades sanitarias deben sensibilizar a la población para que comuniquen las muertes de monos por causas naturales.
    • Vigilancia de efectos postvacunales supuestamente atribuibles a la vacunación contra la fiebre amarilla.

B) Medidas antivectores

  • Los vectores se guían principalmente por el estímulo olfatorio y en menor medida por el visual y el térmico. Por lo tanto debemos saber que los mosquitos sienten atracción por:
    • La temperatura y humedad corporal.
    • La secreción de monóxido de carbono y ácido láctico.
    • La secreción de monóxido de carbono y ácido láctico.
  • Las medidas barreras son de muchísima utilidad:
    • Medidas no útiles:
      • No está demostrada la utilidad de los aparatos que producen ultrasonidos.
      • Tampoco está demostrada la eficacia por la toma de Vitamina B1.
    • Medidas útiles:
      • Usar prendas de manga larga y pantalones largos y colores claros.
      • Utilizar zapato cerrado.
      • Usar repelentes antimosquitos con alta concentración.
      • Impregnar la ropa con insecticidas residuales a base de permetrina. También se puede pulverizar la ropa con pulverizador de permetrina en caso de no poder impregnarse.
      • Utilizar mosquiteras impregnadas con insecticidas tipo permetrina y deltramina.

    C) Vacuna

    • Se dispone de una vacuna de altísima eficacia que contiene virus vivo atenuado cepa 17D, cultivado en embrión de pollo.
    • Consiste en una sola dosis por vía s/c y tras su aplicación se expide un Certificado Internacional de Vacunación que es válido a partir del 10º día de la primovacunación y desde el día siguiente de la revacunación. Tiene una validez de diez años, aunque se cree que puede conferir inmunidad de por vida.
    • Está indicada en viajeros mayores de 9 meses que se desplacen o vivan en zonas endémicas o epidémicas.
    • Es exigida al entrar en países endémicos y en ocasiones no endémicos si se procede de áreas infectadas.
    • Los países que exigen el certificado a viajeros desde un vuelo directo de Occidente son:
      • Angola.
      • Benin.
      • Burkina Faso.
      • Burundi.
      • Bolivia.
      • Camerún.
      • Chad.
      • Congo.
      • Costa de Marfil.
      • Gabón, Ghana.
      • Guyana Francesa.
      • Liberia.
      • Malí.
      • Mauritania.
      • Níger.
      • República Centroafricana.
      • República Democrática del Congo.
      • Ruanda.
      • Santo Tomé-Príncipe.
      • Sierra Leona.
      • Togo.

    Contraindicaciones:

    • Niños menores de 9 meses y sobre todo en menores de 4 meses por riesgo de encefalitis postvacunal.
    • Inmunodeprimidos.
    • Hipersensibilidad al huevo o a los aminoglucósidos.
    • Embarazadas, sobre todo en el primer trimestre. En caso de embarazadas de más de 6 meses que precisen viajar a zonas de alta endemicidad se recomienda la vacunación, porque el riesgo de contraer la enfermedad supera el riesgo teórico de la vacuna para el feto.
    • En las personas timectomizadas o con déficit funcional del timo se puede producir una enfermedad sistémica postvacunal.
    • La vacunación inadvertida durante el embarazo no es causa suficiente para su interrupción.
    • Debe separarse, al menos 4 semanas, de otras vacunas con virus vivos.
    • Es compatible con la administración simultánea de las siguientes vacunas:
      • Sarampión.
      • Hepatitis A.
      • Hepatitis B.
      • Meningitis Tetravalente (ACYW135).
      • Fiebre tifoidea inactivada.
      • Difeteria-tétanos-tosferina (DTP).
      • Polio Salk.
      • BCG.
      • Cólera oral.

    No existen datos sobre la asociación con vacunas de:

    • Peste.
    • Rabia.
    • Encefalitis Japonesa.

    Efectos secundarios:

    • Por lo general es una vacuna muy poco reactógena.
    • Entre el 2-5 % se produce:
      • Cefalea leve.
      • Mialgia.
      • Febrícula.
      • Malestar general.
    • Menos del 0,2 % deben limitar sus actividades habituales.
    • En menos de 1/1.000.000 se producen reacciones de hipersensibilidad retardada (urticaria, exantema, asma) y se producen principalmente en personas con historia de hipersensibilidad a las proteínas del huevo.
    • Se ha descrito un reducido número de casos de encefalitis (por lo general en menores de 4 meses) que suelen evolucionar de forma favorable y sin secuelas.
    • Se ha descrito un reducido número de casos de encefalitis (por lo general en menores de 4 meses) que suelen evolucionar de forma favorable y sin secuelas.